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めまいの原因を探る、めまいを治す
（耳鼻咽喉科 関根 和教）
姿勢を安定に保ち、運動時にも体位を維持するために平衡機能というものが動物には備わっています。平衡機能は視覚・内耳平衡覚・固有知覚(深部知覚)といった3つの感覚入力にて自分の空間情報を認識し、出力として眼運動筋・四肢躯幹筋・自律神経への反射により安定した姿勢・体位へと調節しています。
視覚は周りの景色や状態を見て自分がどのような体勢でいるかを知ることができます。頭や体を動かした時に眼球が動かなければビデオカメラを持って走ったときのように視界がぶれてしまいますが、視覚と内耳平衡覚が強調して働くことで頭の動きに合わせて眼球を動かし、視界がぶれないように調節しています。
内耳平衡覚は、耳の奥にある前庭器官で直線運動や重力または体の回転運動を感知しますを感じとることができます。自分がどのように動いているのか三次元的に認知することが空間を立体的に感知することができます。また、視覚と内耳平衡覚の情報が一緒になり自分がどのように立ったり、運動をしているかを感じとります。 これらの視覚・内耳平衡覚・固有知覚からの感覚情報は脳幹・小脳などの中枢で情報処理され、眼球の運動を調節したり、体の筋肉の収縮を調節することにより体のバランスをとったりして平衡機能を維持しています。
前庭器官の構造
前庭器管は耳石器と三半規管に分けられます。耳石器は卵形嚢と球形嚢といわれる器官からなり、上下方向や水平方向の直線加速度を感じとります。
三半規管はその名の通り三つの半規管からなり、回転加速度を感じとります。
車の加速度やエレベーターの上下の動きを感じるのが耳石器で、体が回る動きを感じるのが三半規管になります。
めまいの症状
めまいを症状で分けると回転性めまい・浮動性めまい・立ちくらみというように分けることができます。
回転性めまいでは自分自身が回る感じや周囲が回るように感じます。原因としては急に片側の前庭機能が障害することで起こります。障害部位は内耳である場合もあれば中枢の場合もあります。代表的な病気として良性発作性頭位めまい症、メニエール病、前提神経炎などがあります。物が左右や上下に流れるように感じることもあります。
浮動性めまいは体全体がふらふらする感じを言います。この症状は色々な病気で起こり得ます。回転性めまいや立ちくらみを起こす病気でも慣れの現象がおきることによりこのような症状になることがあります。また、小脳や脳幹の障害のこともあります。
立ちくらみはその名の通り立ち上がった時にクラッとしたり、長時間立っていた時に目の前が真っ暗になる感じになります。思春期ぐらいまでの子供にもよく見られます。低血圧があったり、自律神経機能障害の人に見られやすいです。
良性発作性頭位めまい症（BPPV）
良性発作性頭位めまい症(BPPV)は耳性めまいの中で最も頻度の高い病気です。最近10年程でBPPVに対する考え方が急速に広まってきたこと、疾患概念も臨床家に広まってきているわりにはまだ一般での認識は低いように思われます。
原因として半規管結石説とクプロ結石説があり、半規管結石説とは耳石器より脱落して半規管内に入り込んだ耳石が頭位変換によって半規管内を移動し、この刺激によってめまいが誘発されるというものです。クプロ結石説とは耳石器から脱落した耳石がクプラという場所に付着し、クプラが重力に反応するようになったものです。
症状は病気の名前が示すとおり、頭位変換時におこる回転性のめまいです。ただめまいは基本的には頭を動かし終わった後は長くは続きません。
- 検査
耳石が入り込む場所によってBPPVは後半規管型・外側半規管型・前半規管型に分けられ、めまい発作時には必ず眼振という眼の動きが出ます。この眼振を見てどこに耳石があるのかを判断するので、実際に頭を動かしてめまいを誘発し、その時に出る眼振を見てみることが大事です。他の病気が混在していることもあるので聴力検査や画像検査を追加することもあります。 - 治療
その名の通り基本的には予後良好の病気です。治療には耳石置換法という理学療法を行います。この治療法は信頼のおける論文等で80％以上の有効率が報告されていて、めまいの消失時期を早めることも証明されています。ただ一部にこの治療法に抵抗し、強い回転性めまいが続く場合には手術療法などの治療法が必要な場合もあります。
メニエール病
メニエール病はめまいの病気として非常に有名ですが、めまいといえばメニエール病というように何でもメニエール病と診断されてきた傾向があります。
原因は内リンパ水腫であり、内耳の内リンパ腔といったところが水ぶくれになることによって発症するといわれています。
症状は反復する難聴や耳鳴などを伴う回転性めまいで、発作持続時間は1時間以上のものが半数以上です。また、20％程度は回転性めまいではなく浮動性めまいを訴えられる人もいます。典型例では難聴・耳鳴・めまいが起こりますが、同様の原因で発症する関連疾患で難聴・耳鳴だけがおこる蝸牛型メニエール病、めまいだけがおこる前庭型メニエール病、高度難聴が先行し後からめまいがおこる遅発性内リンパ水腫なども関連疾患といわれています。
- 検査
聴力低下やめまい発作による眼振が見られるので、聴力検査・平衡機能検査は必須です。また内リンパ水腫を改善する薬を使用して聴力や前庭機能が変動するかどうかをみるグリセロールテストやフロセミドテストなどを行います。 - 治療
メニエール病はめまい発作を繰り返すことにより次第に難聴が進行することがあります。そのためメニエール病の治療の目的はめまい発作を制御して内耳障害の進行を防ぐことになります。
保存的治療としては内リンパ水腫を治療するため、利尿剤を使います。急速に難聴が進む場合にはステロイドを使うこともあります。
保存的治療によりめまい発作が抑制されない場合は外科的治療が適応となります。内リンパ水腫を改善するために内リンパ嚢開放術といった手術を行っています。また、めまい発作を抑えるためにゲンタマイシン鼓室内注入といった方法もあります。 ただ、メニエール病は一種のストレス病であり、保存的治療もしくは外科的治療を行うと同時にストレスの原因であるライフスタイルの改善を試みる必要があります。
前庭神経炎
前庭神経炎はめまいの発症に風のような症状が先行することが多く、流行性に発症することもあることから、ウイルス感染による前庭神経節ニューロンの障害と考えられてきました。実際に前庭神経の変性・萎縮が認められ、ウイルス感染が示唆されています。他に血管障害説、脱髄性病態説があります。
症状は突然発症する非常に強い回転性めまいで数時間続きます。このとき難聴や耳鳴は伴いません。激しいめまい発作時には嘔気・嘔吐を伴います。
- 検査
聴力検査・平衡機能検査・血性ウイルス抗体価検査など。 - 治療
前庭神経炎の発症早期より傷害された前庭機能を改善させるためにステロイドによる点滴治療を行います。また、めまい症状の緩和のため対象治療も同時に行います。前庭神経炎は代償が働くことで回転性めまいは改善するのですが、一部にふらつきが残ることもあるので早期の治療が望ましいでしょう。